학교폭력피해학생 힐링 캠프‘ 마음과 마음’
참가 신청서
☞ 여행자보험가입 관계로 주소와 주민번호가 필요합니다. 기재 후 꼭 확인바랍니다.
신청담당자		전화번호
학교		지역
참가자
이름	주민등록번호	주소	전화번호 (보호자/ 본인)
2017년 월 일

붙임 2)

	경상북도청소년진흥원 (경상북도교육청학교폭력피해자지원센터)

전화 850-1075/  FAX 841-0094/ 이메일 stop-bullying@daum.net

보호자 동의서

ㅡㅡㅡㅡㅡㅡ학생이 경상북도청소년진흥원(학교폭력피해자지원센터)에서 주관하는 캠프에 참여하는 것에 보호자(성명:           관계:     )는 동의하며, 캠프의 긍정적 성과를 위해서 인솔자를 믿고 캠프활동에 적극적으로 협조할 것을 약속합니다.

위 학생이 캠프활동을 안전사고나 질병이(감기등의 가벼운 질병 제외)발생하여 현지 병원을 방문하게 되는 경우 학생 부모님께 1차 연락하여 상황을 보고 드리도록 하겠습니다. 또한 위 학생이 캠프활동을 일탈하여 단체 활동에 방해가 되는 겨우 참가 학생 부모님께 1차적으로 연락하여 상황을 보고 드리는 동시에 센터 내의 규정대로 조치하도록 하겠습니다.

2017년       월       일

보호자 :            서명(확인)

학  생 :            서명(확인)

	경상북도청소년진흥원 (경상북도교육청학교폭력피해자지원센터)