개인상담 신청서

의뢰처	기관명				담당자
	주 소				연락처
대상자 기초정보	성명				성별
	생년월일				학년
	학교				나이
	경제적 수준	상 중 하	관련사항			생활보호대상자( )
	이전상담 및 서비스 경험	유 무	시 기			년 월 일 - 년 월 일
		종류:	상담기관
	가족사항	성명	관계	나이		학력		직업	건강 상태	동거 여부
대상자 상세정보	인지적 측면	지능	최우수, 우수, 평균상, 평균, 평균하, 경계선, 지체
		이해, 판단, 어휘 능력 수준
	학업성취
	행동적
	심리정서적
	사회적
	자원(지지체계)
	기타(참고사항)
의뢰 사유	▪ 학교폭력피해 상황 및 상담을 통해 도움 받고 싶은 부분 기술
보호자 동의 ( )	상기 인을 귀 기관에서 추진하고 있는 학교폭력 피해학생 개인상담 대상자로 의뢰하는것에 동의합니다. 년 월 일 학교장 : (직인)

	경상북도청소년상담복지센터 (경상북도교육청학교폭력피해자지원센터)